Cefaleas
¿Qué son las cefaleas?
Las cefaleas son uno de los trastornos neurológicos más frecuentes y más incapacitantes. Es fundamental llegar a un diagnóstico adecuado para diseñar un tratamiento a medida y poder mejorar al paciente.
La mayoría de las cefaleas son primarias, es decir no se deben a ninguna lesión, por lo que podemos estar tranquilos. Sin embargo en caso de cefaleas que despierten por la noche al paciente, que aparezcan con los esfuerzos (tos, hacer de vientre, etc.), que sean como una explosión dentro de la cabeza, que aparezcan con la fiebre, en pacientes mayores que nunca les ha dolido la cabeza, aumenten progresivamente de intensidad o presenten síntomas neurológicos (no poder hablar, pérdida de fuerza, entre otros) deberíamos consultar a nuestro médico de Atención Primaria o a un neurólogo.
También nos debe preocupar si nuestra cefalea primaria (migraña por ejemplo) es cada vez más frecuente y necesitamos muchos analgésico, ya que puede estar cronificándose y es importante poner un tratamiento específico.
Cuando un paciente presenta una cefalea lo primero que hacemos es intentar distinguir si se trata de una cefalea primaria, es decir, la cefalea es la enfermedad y no es debida a tumores o otras alteraciones. O si es secundaria, el paciente presenta una enfermedad que le produce la cefalea. Para ellos son importantes los signos de alarma que resumimos en la imagen.
La migraña es una de las cefaleas más frecuentes e incapacitantes. La migraña es una cefalea recurrente y episódica caracterizada por una combinación de síntomas neurológicos, gastrointestinales y autonómicos. Es un cuadro que no es igual en todos los pacientes, variando los ataques en intensidad, duración y frecuencia entre las personas y en cada persona en el transcurso del tiempo.
La típica cefalea de la migraña es de un lado y cambiante de una crisis de dolor a otra, (aunque puede ser bilateral o iniciarse unilateralmente para posteriormente generalizarse), pulsátil como un corazón en la mayoría de los pacientes. Los episodios, con intensidad moderada o grave, y aumenta con la actividad física o el simple movimiento de cabeza. Puede presentarse en cualquier momento del día, pero ocurre más a menudo en el amanecer. El inicio del cuadro es habitualmente gradual, llega a su cumbre y entonces va disminuyendo de intensidad y desaparece generalmente entre 4-72 horas. El dolor de la migraña está invariablemente acompañado de manifestaciones vegetativas.
Es común la anorexia aunque se puede observar ansia por la comida. Las náuseas ocurren en casi todos los pacientes mientras que los vómitos ocurren en 1/3 de ellos y la diarrea puede aparecer en un 5%. Más del 75% de los pacientes refieren durante las crisis una hipersensibilidad a los estímulos sensitivos que se expresa como sensibilidad a los ruidos, las luces e intolerancia a estímulos olfatorios. Es frecuente la palidez cutánea y las alteraciones de la temperatura corporal.
El tratamiento es complejo y debemos hacer un traje a medida para evitar los efectos secundarios en nuestros pacientes. Para las crisis utilizamos combinaciones de AINEs, triptanes y procinéticos. Y en casos refractarios otros tratamientos. Como preventivos disponemos más de 20 tratamientos que incluyen, además de los de vía oral, la toxina botulínica y los bloqueos que nos permitirán hacer un traje a la medida de nuestros pacientes.
2.2. CEFALEA TIPO TENSIÓN
La cefalea tipo tensión o tensional es la más frecuente. El dolor se describe como una opresión o "peso" cefálica sin carácter pulsátil en la mayoría de los pacientes. La localización del dolor es en toda la cabeza en la mayoría de los pacientes aunque puede fluctuar a lo largo de los días llegando a presentarse unilateralmente en algunos enfermos. Es llamativo la ausencia de empeoramiento con las actividades físicas, hallazgo característico de las cefaleas migrañosas. La intensidad del dolor es leve-moderada aunque existe una mayor severidad en los pacientes que presentan la forma crónica diaria.
Los síntomas acompañantes de la migraña están ausentes en la mayoría de los sujetos a excepción de sensación nauseosa ocasional. Síntomas que se asocian con frecuencia son la astenia, alteraciones del sueño o sensación de inestabilidad de la marcha.
Para los pacientes con cefaleas ocasionales se ponen antiinflamatorios, si son frecuentes pautamos preventivos, habitualmente la amitriptilina.
2.3. CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS
Las cefaleas trigémino autonómicas son un conjunto de entidades que se caracterizan por dolor siempre localizado en un lado de la cabeza o cara, suele ser el mismo y corresponde con en el territorio inervado por el nervio trigémino y que ocurren en asociación con síntomas autonómicos craneales
- La cefalea en racimos es el tipo de cefalea trigémino autonómica más frecuente. Otros nombres con los que se conoce también a esta cefalea son de Horton o histamínica, incluso se le ha dado el apodo de “cefalea suicida” debido a la gran intensidad de dolor que produce ideación suicida en quienes la sufren. La localización en la mayoría de los pacientes es alrededor del ojo. Afecta a adultos jóvenes siendo el debut a los 30 años aproximadamente. Se suele acompañar de nerviosismo, ojo cerrado, rojo y las crisis duran sobre 1-2 horas y suele coincidir a la misma hora y despertar al paciente. Es fundamental iniciar el tratamiento pronto y hay tratamientos que pueden acortar el brote. Lo trataremos con triptanes parenterales para las crisis y como tratamiento preventivo verapamilo y topiramato, como transición los corticoides. Existen otros fármacos eficaces que individualizaremos y en casos refractarios recurriremos a la cirugía con estimuladores.
- La hemicranea paroxística es una cefalea trigémino autonómica poco frecuente. Los pacientes presentan ataques breves de dolor intenso unilateral, acompañados de caída del párpado o cambio de las pupilas. Existen tratamientos muy eficaces y específicos como la indometazina.
- El SUNCT es una cefalea poco frecuente pero que cada vez diagnosticamos más. Se caracteriza por ser una cefalea de localización alrededor del ojo, de moderada intensidad , siendo de características punzantes o pulsátiles y como sus siglas lo indican se acompaña de inyección conjuntival y lagrimeo del mismo ojo.
- La hemicranea contínua es una cefalea exclusivamente unilateral no cambiante de lado. Aunque fluctuante, es continua con exacerbaciones de gran intensidad durante las que puede presentar síntomas autonómicos. Se debe estudiar para descartar lesiones intracraneales. La respuesta a indometacina es completa y mantenida.
Causas, síntomas y tratamiento de las principales cefaleas.
- La cefalea asociada a dolor miofascial es un cuadro localizado en la zona muscular de dolor que puede ser intenso y referido a otras zonas de la cabeza o cuello. Se diagnostica con una palpación adecuada craneal
- La cefalea primaria de la tos se trata de una cefalea desencadenada con la tos o maniobras de Valsalva. De inicio súbito y de corta duración, habitualmente de segundos a media hora de duración. De cara a un adecuado diagnóstico es fundamental acudir urgentemente al neurólogo para descartar patologías graves.
- La cefalea primaria punzante se caracteriza por dolor de escasa duración, habitualmente menor de un segundo tipo pinchazo. Consiste en punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, a punta de dedo.
- La cefalea del esfuerzo es una cefalea de duración variable, de 5 minutos a dos días, que ocurre exclusivamente durante el ejercicio físico. Puede ser hemicraneal, bilateral o difusa, de localización variable. En estos casos deberemos consultar con el neurólogo o acudir a urgencias para descartar enfermedades muy graves.
- La cefalea orgásmica es una cefalea de características explosivas que coincide con la llegada del orgasmo. Es de gran intensidad, y como en otras cefaleas explosivas en las primeras crisis debemos excluir cuadros extremadamente graves.
- La cefalea hípnica es una cefalea exclusivamente nocturna, que despierta al paciente, que aparece generalmente por encima de la 5º década de la vida. En la mayoría de los casos es bilateral, de intensidad leve o moderada (puede ser severa hasta en el 20% de casos), sorda en su cualidad y suele durar más de 15 minutos y menos de 180 minutos. Siempre hay que acudir al neurólogo para descartar una lesión intracraneal. Algunos pacientes mejoran con un café antes de acostarse, otros necesitan tratamiento médico.
- La cefalea continua desde el inicio es una cefalea continua desde su inicio, en la que no existen periodos sin dolor de cabeza. Es bilateral, opresiva y no se agrava con la actividad. De difícil tratamiento debemos valorar varias combinaciones para mejorar a nuestro paciente.
Existen múltiples causas de cefalea secundaria, en la que el dolor de cabeza es producido por otro proceso, como problemas en la articulación temporomandibular, fármacos, la hipertensión intracraneal idiopática. En estas situaciones hay que actuar precozmente para eliminar el elemento causante.
