Epilepsia
¿Qué es la epilepsia?
La epilepsia es una alteración del cerebro que da lugar a crisis epilépticas. Las crisis o ataques epilépticos son episodios de alteración de la función del cerebro. Durante ellos se altera la señal eléctrica que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí. Las zonas del cerebro afectadas pierden el control de la señal eléctrica, haciendo que ésta se transmita a regiones muy extensas, que en condiciones normales no habrían recibido esta transmisión neuronal. Las células del cerebro son comparables en su funcionamiento a pequeños interruptores que se encienden y apagan automáticamente; durante una crisis epiléptica parece que algunas células se quedan con su interruptor permanentemente encendido. Esto afecta a otras células y la señal eléctrica se propaga a otras partes o a todo el cerebro.
Las crisis epilépticas afectan a la corteza cerebral, la sustancia gris que envuelve el cerebro (figura XX). La corteza alberga funciones cerebrales que requieren nuestra voluntad (por ejemplo hablar, pensar, memorizar, mover los músculos, prestar atención) y es la que recibe información de los órganos de la visión, el oído, el tacto, el olfato y el gusto.
Cuando se produce una crisis epiléptica se alteran una o varias de estas funciones, por este motivo, los síntomas durante las crisis epilépticas son muy variables, y reflejan la función de la parte de la corteza cerebral que ha sufrido la alteración de la transmisión neuronal. Las neuronas que son afectadas por una crisis pierden transitoriamente su función debido a que durante la excitación eléctrica consumen toda su energía disponible.
Cuando se ha consumido esta energía pierden la capacidad de trasmitir impulsos eléctricos y la descarga eléctrica anómala se detiene. Esto explica por qué la mayoría de las crisis epilépticas paran por sí solas en menos de dos o tres minutos. Pasado un tiempo las neuronas recuperan el substrato energético, principalmente glucosa, y recuperan su función. Este periodo de recuperación suele acompañarse de síntomas que indican que las neuronas todavía no se han recuperado por completo, como por ejemplo dificultad para hablar, pérdida de memoria y debilidad en las extremidades.
¿Cuántos tipos de crisis y epilepsia existen?
Hay muchos tipos de crisis epilépticas y de epilepsias. Identificar el tipo de epilepsia es importante para determinar la gravedad, el pronóstico, la posibilidad de que existan otros familiares afectados, las causas más probables y el tratamiento más eficaz.
Las crisis se dividen en dos grupos principales: crisis focales o parciales y crisis generalizadas. Las crisis focales se originan en una región circunscrita de la corteza cerebral, y desde ahí pueden propagarse a otras regiones. Si se asocian con confusión o alteración de la conciencia se denominan crisis parciales complejas, si no se asocian con alteración de la conciencia crisis parciales simples. Las crisis generalizadas se originan simultáneamente en toda la corteza cerebral y siempre se asocian con alteración de la conciencia.
A partir del tipo de crisis y teniendo en cuenta otros datos de la historia clínica, la exploración y los resultados de las pruebas, las epilepsias se clasifican en dos grupos principales: epilepsia focal y epilepsia generalizada. Cuando se conoce la causa de la epilepsia se dice que es una epilepsia sintomática o secundaria, cuando la causa es desconocida se dice que es idiopática o criptogénica.
¿Cuántas personas padecen epilepsia?
La epilepsia afecta aproximadamente al 0,8% de la población, esto supone unas 320.000 personas en España. El número de personas que padecerán una crisis epiléptica por lo menos una vez en su vida es más elevado, aproximadamente el 3% de la población o 1.200.000 personas en España.
Sin embargo, sufrir una crisis epiléptica aislada no se considera padecer epilepsia. La epilepsia se define como una condición en la cual las crisis se repiten de forma inesperada. La probabilidad de que se presente una segunda crisis epiléptica en los cinco años siguientes a la primer es aproximadamente del 35%. No se incluyen en estas estadísticas a las personas que tienen ataques epilépticos precipitados por una causa externa: fiebre alta, deprivación de alcohol, inmediatamente después de un golpe en la cabeza o durante una enfermedad general aguda (por ejemplo: durante una subida o bajada de la glucosa en la sangre).
¿Es la epilepsia una enfermedad hereditaria?
Cada persona tiene una predisposición diferente a padecer crisis epilépticas. Esta propensión depende de numerosos genes que se heredan de cada uno de los padres. Estos genes pueden ser normales y por lo tanto no incrementar el riesgo de padecer epilepsia, o tener alguna alteración que de lugar a una mayor predisposición a padecer crisis.
Una persona que hereda todos o la mayoría de los genes “normales” tiene una predisposición baja para padecer epilepsia. Si en esta persona se produce una lesión de la corteza cerebral (por ejemplo: un traumatismo o una meningitis), esta persona no padecerá crisis epilépticas o tendrá pocas crisis. Otra persona que hereda mayor número de genes que favorecen la epilepsia, tendrá una mayor probabilidad de padecer la enfermedad, a partir de una lesión cerebral o incluso espontáneamente.
Esta forma de herencia se denomina herencia poligénica. Sabemos que hay muchos genes que tienen relación con la epilepsia, pero no conocemos nada más que dos o tres de ellos. Además, existen algunas formas de epilepsia que son solamente hereditarias, es decir, las personas que heredan el gen anómalo siempre padecen epilepsia, aunque incluso en estos casos otros genes pueden influir en la gravedad y otras características de la enfermedad.
En general, los hijos de personas con epilepsia tienen mayor probabilidad de padecer la enfermedad que la población general, pero la mayoría de ellos no la padecerán, por otra parte, la mayoría de las veces las personas que tienen epilepsia no tienen familiares afectados.
EPILEPSIA EN LA MUJER
La epilepsia afecta a las mujeres en aspectos que no afectan a los hombres. Las mujeres con epilepsia presentan problemas especiales a la hora de afrontar aspectos relacionados con la reproducción, la maternidad y la salud general.
Relación de las crisis con el ciclo ovárico
Los cambios hormonales durante el ciclo ovárico pueden influir en la forma o periodicidad con la que aparecen las crisis. En algunas mujeres las crisis aparecen precisamente durante la ovulación o durante la menstruación. Esta condición, que se conoce como “epilepsia catamenial”, tiene relación con el efecto directo de las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) sobre la excitabilidad neuronal, especialmente sobre las neuronas del lóbulo temporal. Los estrógenos facilitan la aparición de crisis, mientras que la progesterona tiene un leve efecto antiepiléptico. Las fluctuaciones en los niveles de estas hormonas durante el ciclo ovárico provocan que las crisis tengan una mayor probabilidad de aparecer en las fases en que los niveles de estrógenos son altos o los de progesterona son bajos, precisamente durante la ovulación y la menstruación.
Por lo tanto, las hormonas sexuales no causan crisis pero pueden influir en su presentación cuando actúan sobre un cerebro previamente predispuesto o que padece epilepsia. Por este motivo algunas epilepsias del niño pueden desaparecer durante la pubertad, mientras que en otras ocasiones es precisamente en este momento cuando aparece la epilepsia. A pesar de esta relación entre crisis y hormonas, los tratamientos hormonales no suelen ser eficaces y rara vez se utilizan, por otra parte al aparecer la menopausia en mujeres con epilepsia catamenial no controlada lo más habitual es que las crisis persistan, eso sí, sin una periodicidad determinada como antes.
En los hombres los cambios hormonales son menos obvios y no siguen un ciclo periódico como en las mujeres. Las hormonas sexuales de los hombres (testosterona y hormonas derivadas de ésta) probablemente tienen también algún efecto sobre las crisis en algunas circunstancias, sin embargo éste efecto es menos conocido.
Alteraciones en la reproducción
Las mujeres con epilepsia, especialmente del lóbulo temporal tienen una probabilidad mayor de presentar dificultades reproductivas, como ovarios poliquísticos, menstruaciones irregulares y menopausia precoz. En parte esta tendencia tiene relación con las conexiones entre los lóbulos temporales y otras estructuras de la corteza cerebral con áreas del cerebro que regulan la producción de hormonas sexuales: el hipotálamo y la hipófisis.
La mayoría de las mujeres con epilepsia no padecen alteraciones del ciclo reproductivo, pero si usted sospecha que le ocurre es importante que lo comunique a su médico.
Anticoncepción
Las mujeres con epilepsia pueden utilizar métodos anticonceptivos como cualquier mujer, pero algunos métodos hormonales son menos eficaces cuando se están tomando ciertos fármacos antiepilépticos (ver tabla 1). Se trata de fármacos antiepilépticos que estimulan la eliminación de las hormonas sexuales (y otros productos químicos) por el hígado y que generalmente se conocen como “inductores hepáticos”. Los anticonceptivos hormonales no son suficientemente eficaces en las mujeres que toman inductores hepáticos, por lo que en esta situación se aconseja la utilización de otros métodos anticonceptivos. Por otra parte hay fármacos antiepilépticos que no son inductores hepáticos (tabla 2) y que por lo tanto no disminuyen la eficacia de los anticonceptivos hormonales.
La utilización de anticonceptivos hormonales no suele afectar la frecuencia o severidad de las crisis, si bien algunas mujeres refieren que sus crisis aumentaron de frecuencia al utilizar anticonceptivos mientras que otras refieren que sus crisis mejoraron.
Es importante consultar con el neurólogo y el ginecólogo cual es el método anticonceptivo más indicado.
Embarazo
La mayoría de las mujeres con epilepsia y en tratamiento con fármacos antiepilépticos pueden tener hijos sin problemas. Es cierto que algunos fármacos antiepilépticos pueden causar en algunas ocasiones malformaciones fetales, un problema que conocemos con el término de “teratogenicidad” y que las crisis fuertes pueden afecta al feto, pero en la mayoría de las ocasiones es posible llevar un embarazo saludable y tener hijos sanos, basta con seguir una serie de consejos:
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Planifica tu embarazo con tiempo: habla con tu neurólogo la posibilidad de quedarte embarazada, incluso cuando todavía no esté entre tus planes. Tu neurólogo necesita varios meses (incluso un año) de plazo para conocer tu tipo de epilepsia, el medicamento más aconsejable y la dosis que necesitas.
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Prepárate antes de quedar embarazada: Las primeras 8 semanas del embarazo son fundamentales, en este periodo de tiempo se inicia la diferenciación celular del embrión que dará lugar a la formación de los diferentes órganos. La mayoría de las veces el embarazo no se diagnostica hasta que han pasado 3 o 4 semanas. Por eso es importante evitar todo aquello que puede ser nocivo para el feto desde antes del embarazo, como por ejemplo: alcohol, tabaco y medicamentos que no son esenciales.
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No dejes la medicación antiepiléptica: algunas mujeres en su ignorancia han suspendido de forma individual la medicación antiepiléptica al saber que estaban embarazadas. Esto es una de las situaciones más peligrosas a las que se puede someter a una persona con epilepsia. El riesgo de las crisis fuertes sobre la vida de la madre y la salud del feto son peores que el posible riesgo de la medicación antiepiléptica, por lo que nunca se debe suspender la medicación.
El neurólogo y el ginecólogo trabajarán juntos, y entre otras medidas estas son las que se suelen recomendar a las mujeres que se preparan para el embarazo y durante éste:
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Utilizar un solo fármaco antiepiléptico a la dosis mínima que sea eficaz y segura.
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Tomar suplementos de vitaminas y dosis adicionales de ácido fólico
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Mantener el tratamiento farmacológico durante el embarazo y ajustar la dosis en función de la presencia de crisis, el peso, la progresión de la gestación o los niveles de la medicación
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Con algunos fármacos puede ser necesario administrar vitamina K en el último mes del embarazo a la madre y al recién nacido.
Cuidados del recién nacido
Después del nacimiento del hijo todas las madres tienen más trabajo, menos horas de sueño, stress y cambios hormonales. En una mujer con epilepsia estos factores pueden aumentar la frecuencia de sus crisis. Para reducir este riesgo es aconsejable que consigan ayuda de sus familiares, de tal forma que ellas puedan recuperar horas de sueño.
La mayoría de las mujeres con epilepsia pueden dar el pecho al bebé, sin que existe ningún riesgo para éste por la medicación que reciben a través de la leche materna. Fenobarbital, primidona y benzodiacepinas pueden causar somnolencia en el recién nacido por lo que las madres que toman estos fármacos deben vigilar si el niño presenta irritabilidad, somnolencia excesiva, falta de apetito y retraso en el crecimiento, y comentarlo con el neurólogo y pediatra.
El riesgo de accidentes por las crisis es especialmente preocupante para muchas madres que necesariamente tiene que llevar a su hijo en brazos, alimentarlo y bañarlo. Una serie de medidas reducen estos riesgos y eliminan la ansiedad que genera en la madre:
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Cambia los pañales y la ropa sobre el suelo o sobre una cama grande, para evitar que tu hijo se caiga.
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Báñale siempre en compañía de otra persona.
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Siempre abróchale los cinturones cuando esté en la silla o en el carrito, incluso cuando no se está moviendo.
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Para alimentarle colócale sentado, apoyando su espalda en una pila de almohadones en el suelo o sobre una cama grande.
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Nunca lo sujetes en brazos cuando estás cocinando, planchando o lavando.
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Si tienes crisis con caídas al suelo juega con él estando tumbada y a distancia del niño, puedes llevarlo sobre ti cuando estés acompañada.
Causas más frecuentes de crisis epilépticas provocadas. Las crisis que se presentan en estas circunstancias no indican necesariamente que la persona tenga epilepsia.
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Crisis febriles simples
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Deprivación de bebidas alcohólicas
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Inmediatamente después de un traumatismo craneal
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Alteraciones del sodio, potasio, calcio y magnesio
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Hipoglucemia e hiperglucemia
Tratamiento de la epilepsia
Existen numerosas formas de tratamiento para la epilepsia. En algunos tipos de crisis epilépticas, puede no ser necesario el tratamiento, esta decisión debe ser adoptada por el médico, nunca por el paciente o su familia de forma unilateral. La mayoría de los casos de epilepsia requieren tratamiento médico.
Para ello existen numerosos medicamentos disponibles. La selección del medicamento adecuado la realiza el médico, para lo cual tiene en cuenta diferentes factores como tipo de epilepsia, tolerancia del paciente a las diferentes familias de fármacos, enfermedades asociadas, otros tratamientos que está tomando el paciente, etc. Cada medicamento tiene unos efectos secundarios que el paciente debe conocer; cuando se presentan debe informa a su médico con prontitud para realizar los cambios que sean precisos.
Algunos efectos secundarios son transitorios y no necesitan modificar la dosis del fármaco, otros desaparecen al cambiar la dosis del fármaco antiepiléptico o de otro medicamento que se esté tomando, mientras que en caso de efectos secundarios graves puede ser necesario suspender la medicación por completo. La decisión de qué hacer en cada caso debe ser consultada siempre con el médico.
La mayoría de las epilepsias se controlan con un fármaco antiepiléptico utilizado de forma adecuada. Si con el fármaco a las dosis habituales no se consigue el control completo de los ataques suele ser necesario incrementar la dosis, cambiar de medicamento. Cuando se han probado varios medicamentos antiepilépticos sin obtener resultados aceptables es recomendable reevaluar el diagnóstico y puede ser el momento indicado para evaluar terapias alternativas.
Cirugía de la epilepsia: La selección de los pacientes que pueden responder al tratamiento con cirugía se realiza en centros o programas especializados. El neurólogo especialista en epilepsia debe realizar una evaluación completa con el apoyo de neuropsicólogo, neuroradiólogo y otros especialista. En esta evaluación se identifica si el paciente presenta una epilepsia que puede responder al tratamiento quirúrgica, si ha recibido el tratamiento médico correcto, y qué tipo de intervención es la más idónea.
En los casos que van a ser intervenidos es importante que el paciente reciba el tratamiento médico correcto antes de someterse a la intervención, pues el periodo inmediatamente después de la intervención puede dar lugar a crisis epilépticas diferentes que ensombrezcan los resultados. La selección de candidatos para cirugía se basa en varias líneas de diagnóstico; las más importantes son la historia clínica, la revisión de los ataques grabados en sistema de vídeo-EEG, la resonancia magnética cerebral y el estudio neuropsicológico. Existen otras pruebas que pueden ser necesarias en otros casos: test de Wada, tomografía por emisión de fotón simple (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET), magnetoencefalografía (MEG).
Además existen muchos tipos de intervenciones quirúrgicas para tratar la epilepsia. La cirugía de la epilepsia tiene unos riesgos más elevados que el tratamiento médico (tabla complicaciones de la cirugía de la epilepsia). En las epilepsias temporales la eficacia puede alcanzar hasta el 80%, principalmente por tratarse de pacientes con el síndrome de esclerosis mesial temporal, un tipo de epilepsia temporal con respuesta favorable a la cirugía. En las epilepsias extratemporales las probabilidades de éxito de la cirugía son mucho menores, aproximadamente el 30 al 40% de éxitos, esto se debe a que las epilepsias extratemporales son mucho más difíciles de localizar.
La dieta cetogénica es un tratamiento muy antiguo que vuelve a utilizarse. Consiste en disminuir al mínimo imprescindible el aporte de hidratos de carbono y aumentar al máximo el aporte de grasa; con ello se inducen cambios en el metabolismo que dan lugar a la acumulación de cuerpos cetónicos y en muchos casos a la disminución de la excitabilidad neuronal. Este tratamiento está indicado principalmente en niños con epilepsias severas y puede ser eficaz hasta en el 40% a 50% de los enfermos tratados.
El resurgir de la dieta cetogénica se debe entre otras causas al mejor etiquetado de los alimentos, que permite conocer bien su composición. La dieta cetogénica requiere que el tipo de epilepsia esté bien identificado, a continuación es necesario el ingreso en el hospital durante un periodo variable de 6 a 10 días, los tres primeros días se mantiene al paciente en ayuno completo, excepto agua, la dieta se inicia poco a poco en los tres días siguientes. Generalmente, las personas tratadas con la dieta continúan tomando la medicación. En muchos casos es posible reducir la dosis o el número
El estimulador del nervio vago es un instrumento eléctrico que se coloca en el pecho, debajo de la piel y tiene un electrodo que se conecta al nervio vago en el cuello. El sistema se instala mediante una intervención quirúrgica. Este instrumento emite un impulso eléctrico de baja frecuencia y baja intensidad que puede ser regulado por el propio paciente.
En varios estudios se ha visto que el estimulador del nervio vago es eficaz en el tratamiento de la epilepsia y que puede ofrecer la ventaja adicional de accionarlo cuando el enfermo nota que le viene una crisis. Este tratamiento todavía le queda bastante por desarrollar, entre otras cosas es necesario obtener información de qué tipos de epilepsia son las que mejor responden y cuales las que peor.
Por último, la radiocirugía es un tipo de tratamiento que está en fase experimental. El principio de la radiocirugía es crear una lesión de extensión limitada mediante un haz de radiación gamma en el foco epiléptico. El resultado sería equivalente a una intervención quirúrgica, pero sin los riesgos y los inconvenientes de abrir el cráneo y resecar el tejido cerebral.
El tratamiento con radiocirugía permitiría dar de alta al paciente al día siguiente del tratamiento. Por ahora solamente se han publicado los resultados de nueve enfermos tratados con radiocirugía; todos estos enfermos presentaban el síndrome de esclerosis temporal mesial, un tipo de epilepsia que como hemos dicho antes responde muy bien a la cirugía convencional. De estos nueve enfermos se ha conseguido el control completo de los ataques en siete casos. Una particularidad de este tratamiento es que los ataques no desaparecen inmediatamente después del tratamiento, sino dos a cinco meses después.
Causas de la epilepsia
Más de la mitad de los casos de epilepsia se presentan en personas que no tienen ninguna alteración visible en el cerebro. En estos casos se dice que la epilepsia es idiopática o criptogénica. Se supone que son personas con anomalías de la función cerebral de naturaleza microscópica (por ejemplo en los circuitos que conectan las neuronas entre sí o en los receptores y neurotransmisores que regulan la excitabilidad de las neuronas).
Además, cualquier enfermedad que afecta la corteza cerebral puede causar epilepsia; dentro de estas enfermedades se incluyen: alteraciones congénitas, infecciones (meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales), traumatismos craneales, tumores, quistes, alteraciones de los vasos sanguíneos, trombosis y hemorragias cerebrales, intoxicaciones.
Diagnóstico de la epilepsia
Cuando una persona tiene episodios de alteración transitoria neurológica, del pensamiento o de la conducta, las crisis epilépticas suelen ser una posibilidad diagnóstica. Estas personas son remitidas a la consulta de neurología, donde el neurólogo realizará el estudio de cada paciente con el objetivo de contestar las siguientes preguntas: ¿son crisis epilépticas?, ¿qué tipo de epilepsia es? y ¿por qué tiene epilepsia?
¿Son crisis epilépticas?: En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico de crisis epilépticas se basa en la información que aporta el enfermo sobre sus ataques y la descripción que hacen las personas que los han visto. Además, el neurólogo obtiene una exploración general y neurológica, que puede ayudarle a determinar si existe algún problema médico adicional. El EEG puede aportar información que apoya el diagnóstico de crisis epilépticas, pero puede ser normal en personas con epilepsia.
¿Qué tipo de epilepsia es? Identificar el tipo de epilepsia es importante para decidir si es necesario tratarlo con medicación o no, seleccionar el medicamento adecuado, buscar las causas más probables e informar sobre el pronóstico. La identificación del tipo de epilepsia se realiza en función de las características de los ataques, la historia médica del enfermo, los antecedentes familiares, el EEG y a veces otras pruebas de diagnóstico.
¿Por qué tiene epilepsia? Las causas de la epilepsia pueden identificarse mediante la información médica obtenida del enfermo, la exploración física y los resultados del EEG. En ocasiones es necesario realizar estudios de laboratorio: análisis de sangre, resonancia magnética (RM), tomografía axial computerizada (TAC), vídeo-EEG y otras pruebas de diagnóstico.
Nombre:Dr. Antonio Gil-Nagel
Centro:Hospital Ruber Internacional
Madrid
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