Esguince
¿Qué es un esguince?
Un ligamento es una estructura fibrilar que une dos extremos óseos, habitualmente en la zona articular. Un esguince es una lesión del ligamento por mecanismo de tracción, estiramiento del mismo cuando se produce una torsión de la articulación. No entra dentro de esta definición la afectación ligamentosa por contusión. La función de los ligamentos es estabilizar las articulaciones, para que puedan moverse un extremo con respecto otro. Dependiendo su situación espacial anatómica corresponderá la función biomecánica que realiza para esa articulación en movimiento.
La incidencia más frecuente es el esguince de tobillo que llega alcanzar un 25% de todas las lesiones que están relacionadas con la práctica deportiva.
Los ligamentos laterales del tobillo comprenden: el ligamento lateral externo (LLE) con 3 fascículos; el ligamento peroneo astragalino anterior, que se extiende desde el peroné a la parte anterior del astrágalo, el más frecuentemente afectado; el ligamento peroneo calcáneo o medio, se inserta en maléolo peroneal al calcáneo; el ligamento peroneo astragalino posterior, raramente afectado, cuya disposición es de parte posterior del maléolo peroneal a la parte posterior de astrágalo y el ligamento lateral interno, que es un ligamento fuerte y tenso denominado ligamento deltoideo, con 2 fascículos, uno profundo que va desde tibia a astrágalo y otro más superficial.
El siguiente más frecuente es el esguince de rodilla. En esta articulación existen, de forma didáctica, cuatro ligamentos: ligamento lateral interno, que se extiende desde la cara interna del fémur a cara interna de tibia (el más frecuentemente lesionado) y es el que protege la rodilla de los movimientos de valgo (rodillas en X); el ligamento lateral externo, que discurre desde la cara externa del fémur hasta cabeza de peroné; ligamento cruzado anterior, lesión importante en la rodilla, camina de la cara interna del cóndilo externo femoral a espina tibial anterior, conocido por la frecuente aparición en el mundo del futbol ya que evita la traslación anterior de la tibia con respecto al fémur; y el ligamento cruzado posterior, cuya situación va de cara posterior de tibia a cara externa del cóndilo interno femoral. Estos ligamentos cruzados reciben su nombre por la disposición que tienen entre ellos dentro de la articulación de la rodilla, cruzados.
Habitualmente, los esguinces se han clasificado en función de la anatomía patológica de la lesión en: grado I, cuando sólo ha habido un estiramiento con rotura fibrilar microscópica y evoluciona hacia la curación, quedando la articulación estable; esguince grado II, cuando se ha producido una rotura parcial en el espesor del ligamento; esguince grado III, la rotura abarca a todo el ligamento, precisa tratamiento para mantener la articulación estable y si presenta inestabilidad secundaria necesitará reparación quirúrgica.
Tratamiento del esguince
Recomendamos evitar las inmovilizaciones de las articulaciones afectadas, porque producen efectos secundarios (fibrosis, rigidez, atrofia…) que condicionan retraso en la recuperación funcional para la práctica deportiva. En la práctica deportiva debemos solapar la recuperación biológica con la recuperación funcional para acortar el tiempo total de recuperación. Es imprescindible conocer la anatomía ligamentosa para ajustar el tratamiento, porque en caso de precisarlo, sólo se debe inmovilizar el o los fascículos dañados, bien con sistemas elásticos, vendajes funcionales o sistemas semirrígidos.
En los esguinces grado I, se recomienda aplicar el protocolo RICE (rest, ice, compression, elevation) en las primeras 24 h, no usar antiinflamatorios de forma masia y habitual porque se ha demostrado que enlentece el proceso de recuperación total, por tanto sólo usar analgésicos tipo: paracetamol, metamizol... biorreguladores de la inflamación. Usar una inmovilización funcional o mínima.
En los esguinces grado II, el tobillo es estable. Se debe precisar el diagnóstico del fascículo dañado y la intensidad de la rotura, para realizar una inmovilización funcional mientras sucede la reparación biológica la cual acontece entre 2-3 semanas. Posteriormente se realiza un tratamiento rehabilitador.
En el caso de los esguince grado III, es necesario una correcta inmovilización funcional con aproximación de los extremos del ligamento implicado para evitar una laxitud residual (signo exploratorio) lo que podría condicionar una inestabilidad (síntoma, percibido por el paciente y por tanto subjetivo) secundaria. En casos de ligamentos incapaces de auto-repararse adecuadamente por la amplia separación de los bordes será necesaria la cirugía para sutura termino-terminal (sutura de los bordes de la rotura, aproximándolos) o la sustitución del ligamento por una plastia del propio paciente, autólogo, o de cadáver, aloinjerto. En otros casos la cirugía se reserva en los casos de lesiones asociadas o de secuelas (inestabilidad, la más frecuente, rigidez, etc.).
Diagnóstico del esguince
Durante el interrogatorio, el deportista relata haber tenido un mecanismo de torsión con inversión o eversión, rotación, hiperextensión…de la articulación afectada, con o sin chasquido. La presencia de chasquido y apoyo de la articulación en el suelo con bloqueo, presupone gravedad. La impotencia funcional, que es la incapacidad de la articulación para realizar el normal movimiento e hinchazón con o sin hematoma sobre el ligamento afectado dependiendo el grado de rotura.
La exploración clínica evidencia edema e hinchazón. La presencia de hematoma depende del tiempo pasado desde la producción del esguince y del grado de la lesión. La perfusión vascular distal y sensibilidad están conservadas.
Independientemente del dolor producido en el momento de la lesión, se dice habitualmente que cuanto más duele un esguince mejor el pronóstico, esto es así por el hecho que las fibras nerviosas que transmiten el dolor envían mas información al cerebro cuando están integras e irritadas que cuando son seccionadas como el caso de la rotura completa del ligamento.
Conociendo la disposición y la anatomía de los ligamentos, las maniobras exploratorias estarán encaminadas a evidenciar la afectación de dichos ligamentos de forma individualizadas, son tanto más eficaces cuanto antes se realizan después de una lesión.
Se puede aplicar las reglas de Ottawa para la indicación del estudio radiográfico y descartar la fractura añadida en el caso de los esguinces de tobillo.
La resonancia magnética (RM) se reserva en los casos de sospecha de lesión añadida o para valorar el factor pronóstico de la lesión, ya que la mayoría de las lesiones ligamentosas pueden ser diagnosticadas, con la suma del interrogatorio, sintomatología del paciente y la exploración cuidadosa y exhaustiva
No creemos que existan esguinces mal curados, para explicar una mala evolución clínica porque la Naturaleza, que es la que cura, siempre lo hace adecuadamente, otra circunstancias son esquinces mal diagnosticados, en los que hayan pasado desapercibido lesiones asociadas o esguinces mal tratados.
Nombre:Dr. Tomás F. Fernández Jaén
Centro: Clínica CEMTRO
Madrid
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