Diabetes mellitus
¿Qué es la diabetes mellitus?
Bajo el término “diabetes mellitus” se engloban un grupo de enfermedades metabólicas cuyo nexo común es la hiperglucemia debido a un déficit de la secreción de insulina, o defectos de la acción de ésta o ambos trastornos.
Epidemiología de la diabetes
La diabetes mellitus es una de las enfermedades no contagiosas más frecuentes del mundo. Es la cuarta causa de muerte en la mayoría de países desarrollados y hay pruebas sólidas de que tiene dimensiones epidémicas en muchos países en desarrollo económico y de reciente industrialización. La diabetes es, sin lugar a dudas, uno de los problemas sanitarios más exigentes del siglo XXI.
Se calcula que la prevalencia mundial de la diabetes será del 9,9% en 2030 y el número de personas con diabetes en dicho año podría alcanzar los 552 millones. Alrededor del 50% de la enfermedad permanece sin diagnosticar.
La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, conlleva lesiones en múltiples tejidos con daños especialmente sensibles en los pequeños vasos de la retina, los riñones y los nervios periféricos. Por ello la diabetes es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal en las sociedades desarrolladas.
En resumen, la diabetes es un problema sanitario mundial frecuente y grave, el cual, en la mayoría de los países, se ha desarrollado en paralelo a los rápidos cambios culturales y sociales, el envejecimiento de la población, el aumento de la urbanización, los cambios de dieta, la reducción de la actividad física y otros comportamientos poco saludables. Este incremento de la prevalencia de la enfermedad determina un coste económico muy importante para la sociedad.
¿Cómo se clasifica la enfermedad?
La clasificación de la diabetes incluye cuatro tipologías clínicas:
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Resulta de la destrucción de las células beta del páncreas que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina. Representa el 5-10% de los casos de DM .
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Resulta de un déficit progresivo de la secreción de insulina, que se superpone a una situación basal de resistencia a la misma. Supone el 90-95% de las formas de DM. Se asocia en un 90% de los casos a obesidad.
Otros tipos específicos de diabetes por otras causas, como alteraciones genéticas en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino y diabetes inducida por fármacos o productos químicos (como en el tratamiento VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos).
Diabetes mellitus gestacional (diagnosticada durante el embarazo).
Tratamiento de la diabetes mellitus
El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2.
La educación diabetológica del paciente y sus familiares o cuidadores constituye la base fundamental de todas las intervenciones, que han de ser estructuradas y planificadas, incluyendo recomendaciones sobre alimentación, ejercicio físico, y tratamiento farmacológico.
El objetivo del control glucémico será establecido de forma individualizada atendiendo a la edad del paciente, los años de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones micro o macrovasculares, la comorbilidad asociada, así como a las capacidades y recursos disponibles para conseguir dicho objetivo.
Los objetivos terapéuticos deben orientarse hacia un abordaje global e integral, para reducir el riesgo cardiovascular, las complicaciones agudas y crónicas y para mejorar la calidad de vida. Es de vital importancia el control de cifras de tensión arterial ( 140/90 mm Hg) y de lípidos (LDL 100 mg/dl).
El tratamiento incluye antidiabéticos orales con diferentes mecanismos de acción: sensibilizadores a la acción de la insulina (biguanidas y glitazonas); reguladores de la secreción de insulina (sulfonilureas y glinidas); inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa); inhibidores del DPP-4; inhibidores del SGLT2 (derivados de la glifozina que actúan como glucosúricos.
Incluido en el arsenal terapéutico están también los agonistas de los receptores GLP-1.
El tratamiento de la diabetes incluye además la utilización de la insulina y de los análogos de insulina, bien de acción lenta o rápida.
Los dispositivos de ICSI (Infusión Continua Subcutánea de Insulina) son aparatos que albergan un reservorio de insulina rápida que se dispensa de forma subcutánea de manera continua. Se emplean en diabéticos tipo 1 que no se controlan con el tratamiento insulínico habitual.
La posibilidad de utilizar la cirugía gastrointestinal como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes mellitus se está realizando ya en la actualidad. La cirugía metabólica se debería considerar en pacientes con obesidad (IMC 35 Kg/m2), especialmente si la DM2 o sus comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.
Causas y complicaciones de la diabetes mellitus
El aumento significativo en la esperanza de vida de la población diabética, consecuencia del empleo generalizado de la insulina y los antidiabéticos orales, ha dado lugar a una mayor prevalencia de las denominadas complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
Las complicaciones crónicas de la diabetes se pueden clasificar en:
complicaciones microvasculares: nefropatía diabética, neuropatía diabética y retinopatía diabética.
complicaciones macrovasculares: arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica y miocardiopatía diabética.
complicaciones no vasculares: glaucoma, cataratas, necrosis papilar renal, infecciones urinarias, lesiones cutáneas.
Complicaciones agudas de la diabetes mellitus
Son: la cetoacidosis diabética, el síndrome hiperglucémico hiperosmolar y la hipoglucemia.
La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda propia de la diabetes mellitus tipo 1 (también puede ocurrir en la tipo 2 bajo condiciones de estrés extremo (infección grave, traumatismo o emergencia cardiovascular).
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es más frecuente en pacientes ancianos con DM2.
La hipoglucemia se debe definir por la presencia de la triada de Whipple: síntomas de hipoglucemia (adrenérgicos o neurogénicos y neuroglucopénicos); baja concentración de glucosa (glucosa en plasma venoso 50 mg/dl y 70 mg/dl si se trata de paciente diabético) y mejoría de los síntomas tras la normalización de los niveles de glucemia.
Diagnóstico de la diabetes mellitus
Los criterios para el diagnóstico de diabetes son:
Glucosa en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se define como ningún aporte calórico durante 8 horas.
Glucosa plasmática a las 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una PTOG. El análisis debe efectuarse como lo describe la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua.
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o una crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
La ADA (American Diabetes Association) amplió en 2010 las posibilidades de diagnosticar la enfermedad con el criterio de una HbA1c 6,5%. El análisis se debe realizar en un laboratorio con un método certificado por el NGSP y uniformado con el análisis del DCCT.
En cualquiera de estas situaciones, excepto si hay hiperglucemia inequívoca, los resultados se deben confirmar repitiendo el análisis otro día.
CATEGORIAS CON RIESGO INCREMENTADO DE DIABETES (ADA 2010)
Glucemia plasmática en ayunas alterada
Intolerancia a la glucosa
Otras categorías de riesgo incrementado para diabetes
El Comité de Expertos para el diagnóstico y la clasificación de diabetes mellitus identificó a un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplen los criterios de diabetes, pero que todos modos eran demasiado altos como para considerarse normales. Este grupo se definió como personas con glucemias en ayunas alterada (GAA): niveles de GA de 100-125 mg/dl , o con intolerancia a la glucosa (ITG): valores de la PTOG a las 2 horas de 140-199 mg/dl. Se debe reseñar que la OMS y varias organizaciones dedicadas a la diabetes definen el punto de corte de la GAA en 110 mg/dl. La GAA y la ITG se asocian con obesidad (en especial abdominal o visceral); dislipemia con triglicéridos elevados, bajo colesterol HDL o ambos, e hipertensión.
Otro criterio para incluir como categoría de riesgo incrementado para la diabetes es una HbA1c de 5,7 – 6,4.
Riesgo cardiovascular para la diabetes
Los pacientes con diabetes tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 2-4 veces superior al observado en la población general de similar edad y sexo, riesgo que se mantinen después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular.
Las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arteriosclerosis son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los sujetos con diabetes, y representan más del 75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas. Las características de las lesiones arterioscleróticas en los sujetos diabéticos son: desarrollo más rápido y precoz, afectación más generalizada y grave, mayor frecuencia de placas inestables. Las principales manifestaciones clínicas de la arteriosclerosis son la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares, la arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores y la afectación de las arterias renales. El riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad cardiovascular y global también están aumentados en los pacientes con síndrome metabólico y de prediabetes, oscilando este riesgo entre 1,5 y 2 veces superior a la población general.
La diabetes, en general, debe ser considerada una situación de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente la diabetes tipo 2 con otros factores de riesgo cardiovascular y la mayoría de los pacientes diabéticos tras 10 años del diagnóstico. Además la diabetes debe considerarse de muy alto riesgo cardiovascular en diferentes situaciones: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, resistencia a la insulina y síndrome metabólico con presencia de múltiples factores de riesgo como dislipemia, hipertensión arterial y tabaquismo o existencia de insuficiencia renal o de albuminuria.
Cómo prevenir la diabetes tipo 2
Se debe derivar a los pacientes con prediabetes a un programa de apoyo constante para que pierdan el 7% de su peso y que incrementen la actividad física a por lo menos 150 minutos/semana de actividad moderada como caminar.
Se puede considerar el tratamiento con metformina para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes, especialmente en aquellos con IMC 35, edad 60 años y mujeres con diabetes gestacional previa.
Se sugiere un control al menos anual para detectar el desarrollo de diabetes en pacientes con prediabetes.
Se sugieren también pruebas de detección y tratamiento de factores de riesgo modificables para ECV.
Nombre:Dr. Enrique Palacio Abizanda
Centro:Hospital Universitario “Ntra. Sra. de Candelaria”
Tenerife
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