Menopausia
¿Qué es la menopausia?
- Menopausia: cese definitivo de la menstruación secundario al cese de la actividad ovárica. Para confirmarla se precisan al menos 12 meses de ausencia de menstruación (amenorrea).
- Climaterio: etapa de transición desde 2-8 años antes de la menopausia hasta 2-6 años después. Pueden aparecer los primeros síntomas de menopausia e iniciarse algún problema de salud general como la enfermedad cardiovascular o la osteoporosis.
- Menopausia precoz, fallo ovárico precoz: cese definitivo de la función menstrual por pérdida de la actividad ovárica, que ocurre antes de los 40 años.
- Perimenopausia: periodo de tiempo comprendido entre la etapa inmediatamente anterior a la menopausia y el primer año tras la menopausia.
En España, la edad de aparición de la menopausia es a los 50±2 años. Teniendo en cuenta la esperanza de vida actual de la mujer en España (85,01 años), la postmenopausia representa el 40% del tiempo de vida de la mujer.
A través de la historia, las actitudes y creencias respecto a la menopausia han variado ampliamente. La menopausia se ha considerado desde una enfermedad y un signo de decadencia en el siglo XIX, hasta una etapa de liberación en la que finaliza la etapa fértil. La mayoría de las mujeres actualmente perciben la menopausia con alivio y sentimientos neutros y/o como una etapa de cambios positivos. Los estudios muestran que las diferentes actitudes y creencias hacia la menopausia se explican por la combinación de factores personales y culturales.
Como consecuencia de los cambios hormonales que ocurren en la menopausia, algunas mujeres presentan síntomas que afectan a su calidad de vida. Asimismo, la menopausia y postmenopausia se han relacionado, no siempre con una base epidemiológica sólida, con diversos síntomas y procesos crónicos. Esta situación ha llevado a que algunas mujeres y profesionales tengan una visión negativa de la menopausia y se haya medicalizado en exceso esta etapa de la vida. Desde esta perspectiva, se ha de tener en cuenta que la mayoría de los cambios que se producen en el organismo son los esperados con el paso de los años. Asimismo, alrededor de la edad en la que ocurre la menopausia, también se dan otros acontecimientos personales, familiares y laborales del ciclo vital de la mujer, que pueden influir en su calidad de vida.
Síntomas de la menopausia.
Los síntomas de la menopausia se pueden dividir en dos grupos. Un primer grupo de síntomas propiamente dichos de aparición muy variables entre unas y otras mujeres y un segundo grupo de problemas crónicos de salud.
Síntomas
- Cambios en el ciclo menstrual
- Síntomas vasomotores
- Insomnio
- Síntomas vaginales / sexuales
- Síntomas urinarios
- Estado de ánimo, capacidad cognitiva.
- Cuadros dolorosos: dolores articulares, dolor mamario
Problemas crónicos de salud
- Osteoporosis y riesgo de fractura
- Enfermedades cardiovasculares
A) SÍNTOMAS
1- Cambios en el ciclo menstrual
En los últimos años de la etapa reproductiva, a partir de los 40 años, los ciclos menstruales se hacen más cortos, pasan de ser cada 22-25 días y se reduce la capacidad genésica.
En los años previos a la menopausia, a partir de los 45-47 años, los ciclos se alargan y la cantidad de la regla tiende a ser más abundante. Es habitual la ausencia de ovulación con la consiguiente pérdida de la capacidad genésica.
Finalmente como ya se ha comentado, en torno a los 50 años y tras 12 meses de ausencia de menstruación, la menopausia queda establecida.
2- Síntomas vasomotores
Manifestación clínica más característica del climaterio. Presentes entre el 30 y el 80% de las mujeres.
Se definen como una sensación subjetiva de calor asociada a vasodilatación cutánea y sudoración que se sigue de un descenso de la temperatura corporal y aceleración transitoria de la frecuencia cardíaca.
La duración y frecuencia es variable.
Comienzan en la perimenopausia y generalmente desaparecen de forma gradual con los años, 5 años a lo sumo. Sin embargo, no es infrecuente observar estos síntomas en mujeres mayores de 60 años.
La causa por la que se producen no es bien conocida, la reducción de hormonas sexuales femeninas (estrógenos), podría alterar el funcionamiento del centro regulador de la temperatura situado en el hipotálamo. Otras teorías relacionan los sofocos con la caída de opiáceos endógenos.
3- Insomnio
Los sofocos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueño y en consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad, disminución de la concentración y falta de memoria.
El insomnio, la cefalea y los mareos, aunque pueden estar presentes en mujeres con síntomas vasomotores intensos, no han mostrado una asociación causal con la disminución de estrógenos. Por lo tanto no podemos decir que son un síntoma de menopausia.
4- Vaginales / sexuales
Atrofia y pérdida de elasticidad de los tejidos de la vulva y vagina, déficit de secreción glandular y reducción del espesor epitelial, lo que comporta sequedad vaginal y dolor en las relaciones sexuales. Afecta al 10-30% de las mujeres menopáusicas.
Existe una clara asociación entre los síntomas vaginales y la disminución de estrógenos. A medida que avanza la postmenopausia, la atrofia vaginal es más importante y los síntomas más manifiestos. Sin embargo, no se ha demostrado una asociación entre déficit estrogénico y pérdida del deseo sexual, que es frecuente en la menopausia.
5- Urinarios
La incontinencia urinaria es frecuente en la menopausia y aunque el déficit estrogénico podría contribuir, otros factores tienen un papel más relevante.
No se ha encontrado asociación entre menopausia e infección urinaria aunque algunos cambios fisiológicos podrían favorecerla.
6- Estado de ánimo
Los principales estudios de investigación no han encontrado relación entre las alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, depresión) y la menopausia.
Los factores sociales, familiares, laborales y las alteraciones previas del estado de ánimo, han demostrado ser más determinantes.
7- Dolores articulares, dolor mamario (mastalgia).
Aunque los dolores articulares son frecuentes en la menopausia, tampoco se ha demostrado una asociación causal con el déficit de estrógenos.
El dolor mamario generalmente disminuye con la menopausia.
RESUMEN DE SÍNTOMAS
Los síntomas vasomotores y vaginales se relacionan con la disminución de estrógenos en la menopausia.
Las alteraciones del sueño, cefaleas y vómitos han mostrado una asociación con la presencia de síntomas vasomotores intensos.
No está bien aclarada la asociación entre incontinencia e infección urinaria y la disminución de estrógenos en la menopausia
La mastalgia ha mostrado una asociación inversa con la menopausia
Las alteraciones del estado de ánimo y cognitivas, los cambios en la esfera sexual y los dolores articulares, no han mostrado una relación causal con la menopausia.
B) PROBLEMAS CRÓNICOS DE SALUD.
1- Osteoporosis y riesgo de fractura.
La pérdida de masa ósea ocurre más tempranamente en las mujeres y experimenta una aceleración al cesar la producción estrogénica.
Inicialmente el ritmo de pérdida aumenta en la perimenopausia y en los primeros años después de la menopausia, para posteriormente disminuir e igualarse al de los varones.
La edad y el tiempo transcurrido desde el inicio de la menopausia son los predictores más importantes de la disminución de la densidad mineral ósea.
La consecuencia más importante de la osteoporosis es la fractura y la morbimortalidad y elevado gasto sanitario que conlleva.
2- Enfermedades cardiovasculares
No se ha demostrado una relación con el déficit de estrógenos de la menopausia.
La comparación de las tasas de mortalidad ajustadas por edad entre distintos países europeos, muestran un paralelismo entre ambos sexos, siendo siempre inferiores en las mujeres.
RESUMEN DE PROBLEMAS DE SALUD
La aceleración de la pérdida de masa ósea se asocia con la disminución de estrógenos en la menopausia.
El ritmo de pérdida de masa ósea aumenta en los primeros años de la postmenopausia para estabilizarse posteriormente.
No se ha demostrado relación entre la enfermedad cardiovascular y la disminución de estrógenos en la menopausia.
Tratamiento de la menopausia.
1- Síntomas vasomotores:
Es bien conocido que las mujeres obsesas, las fumadoras o las que llevan una vida sedentaria, tienen más sofocos. En ocasiones existen situaciones predisponentes como la ingesta de ebidas frías, alcohol o comidas picantes, los ambientes caldeados, etc. Evitando todas estas situaciones se pueden prevenir los síntomas vasomotores de la menopausia.
Tratamiento hormonal con estrógenos:
La administración de estrógenos, asociado a progesterona en las mujeres con útero intacto, se considera el pilar fundamental para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Se conoce con el nombre de “terapia hormonal sustitutiva”(THS).
Aunque existen serios efectos adversos asociados a la THS (ver tabla 3), el balance beneficio-riesgo es favorable para el tratamiento de los síntomas vasomotores que afecten negativamente a la calidad de vida, siempre que se utilice la dosis mínima efectiva durante el tiempo más corto posible (2-3 años). En mujeres sin síntomas, no está justificada la terapia hormonal
Los estrógenos se pueden administrar por vía oral o transdérmica.
EFECTOS ADVERSOS DE LA THS
- Enfermedad cardiovascular: Incremento del riesgo. Más patente en mujeres mayores de 60 años.
- Accidente cerebro vascular: Incremento del riesgo de a partir del segundo año de tratamiento
Tromboembolismo: El riesgo se duplica con respecto a la población general.
- Cáncer:
- Mama: Mayor riesgo en tratamientos prolongados y cuando asocian progesterona.
- Endometrio: Mayor riesgo si se usan estrógenos de forma aislada (sin progesterona).
- Ovario: Mayor riesgo solo en tratamientos muy prolongados (10 años)
Capacidad cognitiva: Aumento del riesgo de demencia. Sin efecto protector Alzheimer
Otros tratamientos hormonales:
Tibolona (Boltín ®). Es un progestágeno sintético con capacidad similar a los estrógenos para controlar los síntomas vasomotores. Su uso incrementa de forma significativa el riesgo de accidente cerebro vascular, por lo que solo está indicado en tratamientos cortos.
Tratamientos alternativos:
Ninguno ha demostrado su utilidad
Fitoestrógenos: Compuestos no esteroides que se encuentran naturalmente en muchas plantas, frutas y verduras. Los fitoestrógenos tienen propiedades estrogénicas y anti-estrogénicas. En general no son ser más efectivos que el placebo para el control de los sofocos. Pueden estimular el crecimiento del cáncer de mama, y antagonizar el efecto antitumoral del tamoxifeno
- Isoflavonas, dos tipos: genisteína y daidzeína
- Lignanos
- Cumestanos
- Trébol rojo
- Vitamina E
- Cimicífuga racemosa: hepatotoxico
- Aceite de Onagra
- Angélica sinensis
2- Síntomas vaginales / urinarios:
La utilización de lubricantes no hormonales y humectantes a base de aceites naturales o polímeros de silicona, se considera el tratamiento de primera línea combinados con la actividad sexual regular.
Los comprimidos vaginales de estrógenos son útiles en mujeres que no responden a los lubricantes. Tienen efectos secundarios por lo que deben se utilizarse bajo control médico.
Tratamiento de los problemas de salud ocasionados por la menopausia.
1- Osteoporosis y riesgo de fractura.
En España, la osteoporosis causa 500.000 fracturas al año. Las consecuencias de la fractura de cadera son muy importantes: alrededor del 30% de los pacientes mueren en el primer año, y más de un tercio de los supervivientes quedan imposibilitados para hacer vida independiente. En las mujeres españolas, la tasa de incidencia anual por 100.000 es de 300, aumentando con la edad: 175 para las de entre 60 y 75 años y 1.135 para mayores de 74 años. La media de edad de las pacientes con fracturas de cadera son los 80 años.
La osteoporosis representa un problema de salud pública cuando origina fracturas. La fractura vertebral aparece a partir de los 65 años, la de cadera a partir de los 75 años
La «osteoporosis densitométrica», lejos de ser una enfermedad, tan sólo supone un factor de riesgo de fracturas. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó unos criterios densitométricos de clasificación de la osteoporosis: menos de 2,5 desviaciones estándar (DE) respecto de la media de las mediciones de densidad mineral ósea (DMO) en población joven (T-score) son diagnósticas de osteoporosis; la osteopenia se define con cifras de DMO entre –1 DE y–2,5 DE. Dichos criterios sirven para clasificar y no para diagnosticar o tratar, son arbitrarios y contemplan sólo uno de los factores de riesgo de fracturas.
Considerando los criterios de la OMS, en España, el 17,2%de las mujeres entre 50 y 60 años serían osteoporóticas, aumentando al 35,2% en el grupo de 60-70 años y a un 52,5% en las mayores de 70 años.
No está suficientemente aclarado si existe algún beneficio con la realización de una densitometría a mujeres menopáusicas menores de 65 años sin factores de riesgo de fractura. Posiblemente tan solo sea preciso un tratamiento preventivo basado en la promoción de estilos de vida saludable: evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 minutos al día con una zona de exposición de al menos la cara y las manos, y tomar una dieta rica en calcio (1.200-1.500 mg/día) y vitamina D (800 U/día).
Está bien documentado que las intervenciones terapéuticas dirigidas a prevenir la aparición de fracturas en la población general, deben realizarse en edades con riesgo de fractura: 65 años para fractura vertebral y 75 para la de cadera.
2- Complicaciones cardiovasculares
Representan la primera causa de muerte en los países desarrollados. En España la enfermedad cardiovascular (ECV) en la responsable del 24% de las muertes.
La ECV se caracteriza por tener una etiología multifactorial, el envejecimiento, la hipertensión arterial, la dislipemia, la diabetes, el hábito tabáquico, el sedentarismo, la obesidad y los antecedentes familiares, son los factores más importantes y se potencian entre sí.
El incremento de riesgo coronario está ligado al incremento de factores de riesgo que aparecen con la edad.
Inicialmente, en las décadas de 1980 y 1990, la mayoría de los resultados de los estudios concluían que el tratamiento con estrógenos tenía un efecto cardioprotector, con un 35-50% de reducción del riesgo cardiovascular. Estudios posteriores no han confirmado este beneficio y sí un incremento del tromboembolismo venoso y de los accidentes cardiovasculares mortales. Por tanto, no se recomienda el tratamiento con estrógenos y progesterona para la prevención de complicaciones vasculares.
La prevención recomendando estilos de vida saludables, destinados a evitar los principales factores predisponentes, es la estrategia terapéutica con mejores resultados.
